Eine unsichtbare Folge von Flucht: Posttraumatische Belastungsstörung
Wenn Sie akut belastet sind oder mit jemandem sprechen möchten, können Sie sich jederzeit an die Telefonseelsorge wenden unter 0800 111 0 111 - anonym, kostenfrei und rund um die Uhr. Beratungsstellen, Krisendienste und psychosoziale Hilfsangebote in Ihrer Nähe können zusätzliche Unterstützung bieten. In einem Notfall wenden Sie sich bitte an den Rettungsdienst oder die zuständigen Notfallstellen vor Ort.
Wer vor Krieg, Gewalt oder Verfolgung flieht, hat Situationen erlebt, die sich tief einprägen. Selbst in Sicherheit lassen viele diese Erinnerungen nicht los. Hjördis Lorenz spricht im Interview darüber, wie sich eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) äußert, wie sie Menschen auf der Flucht gefährdet und wie psychologische Unterstützung helfen kann, Schritt für Schritt wieder Halt zu finden.
Die Person, die vor einem sitzt, hat überlebt. Ich finde es unglaublich ermutigend, mit solchen Menschen zu arbeiten, gerade weil sie ja das Schlimmste in ihrem Leben schon überlebt haben.
Hjördis Lorenz, Psychotherapeutin bei Ärzte ohne Grenzen
Was ist eine posttraumatische Belastungsstörung? Und wie wirkt sie sich auf Betroffene aus?
PTBS ist eine psychische Erkrankung. Sie kann sich nach traumatischen Erlebnissen einstellen, z.B. nach einer Extremsituation, in der man Angst um sein Leben oder seine körperliche Unversehrtheit hatte. Die Erinnerung nistet sich so stark ein, dass eine aktuelle Situation im Hier und Jetzt diese Angst triggern kann.
Wenn eine Sirene ertönt, kann eine Person z.B. denken: Gleich schlägt eine Bombe ein. Auch wenn sie mittlerweile an einem sicheren Ort lebt und die Sirene nur ein Probealarm war.
PTBS kann das Leben unglaublich einschränken. Da es ein Langzeitzustand und keine situative Stressreaktion ist, können betroffene Menschen oft kein normales Leben mehr führen. Es wird für sie unmöglich zu arbeiten oder ihr Sozialleben aufrechtzuerhalten. Sie isolieren sich, weil sich alles gefährlich anfühlt.
Woran erkennt man PTBS? Wie wird sie diagnostiziert?
Es gibt unterschiedliche Systeme, um PTBS zu diagnostizieren. Die beiden gängigsten sind ICD-11, das sich aus 3 Symptomen zusammensetzt, und DSM-5, bei dem ein viertes Symptom hinzugenommen wird. In Europa nutzen wir ICD-11.
Das erste Symptom dabei ist das Wiedererleben des Traumas. Betroffene haben das Gefühl, dass das traumatische Ereignis jetzt gerade im Moment wieder passiert. Erinnerungen kommen mit Macht zurück - als Bilder, Geräusche oder Gerüche. Auch körperliche Symptome wie Schmerzen oder Geschmack können in solchen Momenten auftreten.
Das zweite Symptom ist Hypervigilanz, also in ständiger Alarmbereitschaft sein. Betroffene sind äußerst schreckhaft und hypernervös. Sie halten konstant nach Gefahren Ausschau. Das kann zu Schlafstörungen und Konzentrationsproblemen und körperlichen Beschwerden wie Kopf-, Bauch- oder chronischen Schmerzen führen, da die betroffene Person es nicht mehr schafft, zu entspannen.
Das dritte ist Vermeidung. Wenn mich z.B. ein Mann mit Bart angegriffen hat, vermeide ich vielleicht alle bärtigen Männer oder sogar alle Männer. Denn sie werden alle als potenziell gefährlich wahrgenommen.
Treten diese 3 Symptome zusammen länger als einen Monat auf, sprechen wir von Posttraumatischer Belastungsstörung.
Welche Rolle spielt PTBS im Kontext von Flucht und Vertreibung?
Bei Flucht und Vertreibung liegt eine traumatische Ursache bereits im Kern der Sache. Menschen müssen z.B. durch Krieg oder Naturkatastrophen ihre Heimat verlassen. Ihnen wird die Handlungsmacht genommen, sie haben keine andere Wahl als zu fliehen. Auf ihrer Flucht erleben sie dann oft zusätzlich Gewalt, Ausbeutung oder Folter. Meist ist zudem völlig unklar, wann eine Flucht endet und wie es danach weitergeht.
In meiner Erfahrung beobachten wir bei Menschen auf der Flucht oft psychologische Konsequenzen von einer ganzen Reihe traumatischer Erlebnisse. Diese Belastungen summieren sich. Gleichzeitig spielt es eine große Rolle, was ein Mensch vorher in seinem Leben erfahren hat. Wenn jemand mit Liebe, Schutz und Geborgenheit aufgewachsen ist, kann das eine wichtige innere Ressource für Resilienz sein. Zudem gibt es bei Kriegs- oder Naturkatastrophen einen klaren Schuldigen.
Manchmal erkranken Menschen auf der Flucht an „komplexer PTBS“. Bei dieser Form haben Betroffene häufig belastende oder unsichere Bindungserfahrungen während des Heranwachsens gemacht oder wurden durch Missbrauch und Vernachlässigung in ihrem Selbstwert und -bild nachhaltig beeinträchtigt. Beispielsweise können sie durch Missbrauch nie ein Gefühl der Sicherheit erlebt haben oder ihnen wurde durch Misshandlung die Möglichkeit geraubt, einen gesunden Selbstwert zu entwickeln. Komplexe PTBS kann jedoch auch infolge extremer, langanhaltender zwischenmenschlicher Gewalt im Erwachsenenalter entstehen, etwa durch Folter oder Gefangenschaft.
Darum ist es so wichtig, wie wir Schutzsuchende aufnehmen und versorgen – besonders Kinder. Wenn geflüchtete Kinder in gefängnisähnlichen Unterkünften leben müssen, kann das ihre Psyche enorm belasten und langfristig schwere Folgen haben.
Wie behandelt man PTBS?
Es gibt wissenschaftlich gut untersuchte Behandlungsmethoden für PTBS, z.B. die traumafokussierte Verhaltenstherapie, die narrativ-expositorische Therapie, die kognitive Verarbeitungstherapie oder EMDR, eine Methode, die mit angeleiteten Augenbewegungen arbeitet.
Die grundlegende Frage, die wir uns in jeder Behandlung stellen, ist: Was hält das Trauma am Leben? Warum lassen die Erinnerungen den Menschen nicht los? Dafür ist es wichtig zu verstehen, wie die Person das Erlebte empfunden hat.
Ein Beispiel: Ein Vater musste mit seiner Familie fliehen, weil ihr Leben unmittelbar von täglichen Angriffen bedroht ist. Eine Bombe hat fast seine Tochter getötet. Seine Frau und Kinder konnte er in Sicherheit bringen, seine eigene Mutter, die alt und gebrechlich war, musste er zurücklassen. Zwei Tage später wird sie von Splittern getroffen. Das alles ist eine traumatische Erfahrung. Der Mann kann in eine Spirale der Angst - „Nirgendwo ist es sicher.“ - und Selbstabwertung geraten, weil er sich die Schuld dafür gibt, seine Mutter zurückgelassen zu haben - „Ich konnte meine Familie nicht beschützen, ich habe versagt.“
In der Therapie gibt es dann 3 Phasen, durch die wir versuchen diese Gefühle der Bedrohung, die traumatischen Erinnerungen und damit verbundene Selbstabwertung zu reduzieren.
Was passiert in den verschiedenen Phasen der Behandlung von PTBS?
In der ersten Phase geht es um Stabilisierung. Betroffene lernen, je nach Methode, verschiedene Fähigkeiten, mit ihren Symptomen umzugehen. Wie kann ich Trigger erkennen und mit ihnen umgehen? Wie kann ich meinen Körper wieder beruhigen? Wie kann ich meinem Kopf beibringen, dass ich jetzt in Sicherheit bin und dass das Erlebte in der Vergangenheit liegt?
In der zweiten Phase werden die Erinnerungen therapeutisch aufgearbeitet. Was ist damals passiert? Wie habe ich das erlebt? Und wie kann ich das heute einordnen? Man erkennt so, die (begrenzten) Handlungsmöglichkeiten, die man in der Situation hatte. Ganz wichtig ist zu verstehen und zu akzeptieren, wie Psyche und Körper funktionieren: Menschen haben automatische Reaktionen. Wir erstarren, fliehen oder kämpfen. Sich totzustellen oder vor Gewalt zu fliehen ist nicht feige, sondern eine natürliche Überlebensreaktion.
Traumaerinnerungen sind zudem oft nur Fragmente besonders schlimmer Momente. In der narrativ-expositorischen Therapie geht es darum, diese Fragmente in eine zusammenhängende Geschichte einzuweben. Um aus dem Erlebten eine komplette Geschichte zu machen, braucht es Kontexte und vor allem auch den gesamten Kontext, auch das, was danach geschah, wie z.B.: „Nach der Explosion haben wir uns wieder gefunden und gemeinsam einen sicheren Ort gesucht. Andere haben uns geholfen, wir haben anderen geholfen.... usw.“
Die dritte Phase zielt darauf ab, sich das Leben zurückzuholen. Wenn man das Geschehene einordnen und akzeptieren kann, entsteht wieder Raum für Perspektive: Wie möchte ich mein Leben von nun an gestalten? Das Trauma bleibt ein Teil der Biografie, aber es bestimmt sie nicht mehr. Oft beginnt das wortwörtlich mit kleinen Schritten: das Haus wieder verlassen, Freunde treffen, arbeiten, sich um die Kinder kümmern, Sachen machen, die einem wichtig sind.
Gibt es besondere Herausforderungen bei der Behandlung von PTBS bei Geflüchteten?
Ja, die größten Herausforderungen liegen in den Rahmenbedingungen. Wenn wir uns z.B. die Camps auf den griechischen Inseln anschauen, wird schnell klar, wie schwierig hier eine erfolgreiche psychologische Behandlung ist. Die Menschen leben in den Camps unter Bedingungen, die selbst äußerst belastend sind: Stacheldrahtzäune, überfüllte Räume, unhygienische Schlafplätze, kaum Privatsphäre und kaum Möglichkeiten selbstbestimmt etwas zu tun. Unter solchen Umständen ist es sehr schwer, überhaupt zur Ruhe zu kommen oder ein Gefühl von Sicherheit zu entwickeln.
In einer solchen Umgebung an psychischer Heilung zu arbeiten, ist eine Arbeit gegen Windmühlen.”
Ich erinnere mich an Moria im Jahr 2020. Damals haben wir uns als Ärzte ohne Grenzen für die Evakuierung des Camps stark gemacht, u.a. weil mehrere Babys von Ratten gebissen wurden. Unter solchen katastrophalen Bedingungen kann man psychisch nicht heilen. Obwohl Europa die Möglichkeit hätte, Schutzsuchende besser zu versorgen.
In anderen Kontexten, wie beispielsweise im Libanon, wissen wir nicht, wie lange die Menschen an einem Ort sind und ob wir zu ihnen gelassen werden. Es kann sein, dass ein*e Therapeut*in einen betroffenen Menschen vielleicht nur einmal sieht. Eine umfassende PTBS-Intervention ist dann nicht möglich. Deshalb habe ich mir mit Kolleg*innen Frage gestellt: Was kann ich in einer einzigen Sitzung machen? Was kann ich jemandem Nützliches mitgeben? So kamen wir als Ärzte ohne Grenzen auf die Idee der Single-Session-Intervention.
Wenn man manche Geflüchtete nur einmal sieht, wie kann man trotzdem helfen?
Zuhören und Dasein. Es klingt banal. Für traumatisierte Menschen ist es ein entlastender, heilender Moment, wenn jemand wirklich aufmerksam zuhört und ihnen das Gefühl gibt: Ich glaube dir. Gerade Frauen und Kinder erleben immer wieder, dass man ihnen nicht glaubt oder ihre Erlebnisse für übertrieben hält. Zuhören und Glauben-Schenken sind heilsame Maßnahmen. Sie ermutigen Betroffene, ihre Gefühle zu benennen und schließlich anzuerkennen.
Einfache psychologische Techniken beibringen. Atemübungen oder Übungen, die helfen wieder im Hier und Jetzt anzukommen, können bei Panikattacken oder Flashbacks helfen. Wie kann ich mich auf den Moment fokussieren? Was kann ich anfassen? Was rieche ich? Was höre ich jetzt gerade? Vielleicht höre ich das Lachen meiner Kinder beim Spielen. Solche Wahrnehmungen helfen dabei, sich selbst zu erden und seinen Körper zu beruhigen. Manchmal geben wir Patient*innen auch Zettelchen mit diesen und ähnlichen Tipps mit. So haben sie in schwierigen Momenten etwas Konkretes, worauf sie zurückgreifen können.
Welche Behandlungsansätze sind besonders hilfreich?
Bei Ärzte ohne Grenzen arbeiten wir oft mit Gruppenangeboten. Menschen merken so schnell: Ich bin nicht allein. Das nimmt oft viel Scham und Angst. Sie verstehen, dass sie nicht schwach sind oder verrückt werden, sondern, dass es anderen genauso geht, und ihre Reaktionen nachvollziehbar sind.
Denn das, was Menschen auf der Flucht erleben – nehmen wir das Beispiel Flucht über das Mittelmeer und Gefangenschaft in Libyen – ist unbeschreiblich grausam. In der Gruppe kennen die anderen ähnliche Traumata, wissen um die Bilder, die Angst.
Zudem helfen Gruppen dabei, Hürden abzubauen. In manchen Kontexten ist psychische Gesundheit mit Scham und einem Stigma belegt oder Rollenbilder erlauben es nicht, Schwäche zeigen. Dadurch haben manche Menschen gar nicht die Worte, um über psychische Gesundheit zu sprechen. Eine Gruppe kann den Weg öffnen, um Gefühle benennen zu können.
Wie äußert sich PTBS bei Kindern?
Kinder haben die gleichen Symptome wie Erwachsene. Hinzu kommen oft Regressionen, also Rückschritte in ihrer Entwicklung, wie z.B. wieder ins Bett machen oder am Daumen lutschen. Bei Kindern zeigt sich PTBS häufig in körperlichen Symptomen wie Bauchschmerzen. Kinder haben oft noch nicht gelernt, ihre Gefühle zu erklären, sondern zeigen sie in ihrem Verhalten oder im Spielen. Darum ist das Bemühen um Verständnis durch ihre Bezugspersonen besonders wichtig.
Ist die Behandlung von PTBS bei Kindern schwieriger?
Nein, ganz im Gegenteil. Kinder sind viel resilienter als wir denken. Bei Kindern läuft viel über Spielen, Malen oder andere kreative Methoden in der Therapie. Mit Puppen können sie z.B. zeigen, wo es wehgetan hat oder wer vor wem Angst hatte. So können sie spielerisch ausdrücken, was sie mit Worten nicht sagen können.
Indem ein Kind z.B. einer Puppe oder einem Teddy Schutz gibt, kann es lernen: Ich bin jetzt in Sicherheit, ich kann handeln. Ich arbeite gerne mit dem “Sorgen-Monster”, das alle schlechten Gefühle und Sorgen der Kinder auffrisst. Es nimmt die Sorgen zu sich, damit das Kind in die Schule oder spielen gehen kann.
Essenziell bei Kindern ist es, sofern möglich, auch mit den Eltern zu arbeiten. Kinder geben sich oft selbst die Schuld an schlimmen Ereignissen. Das sind Gedanken, wie: „Jetzt, weint Mama, also habe ich etwas falsch gemacht. Ich war böse.“ Die Bezugspersonen müssen sich darüber im Klaren sein, dass ihr eigenes Verhalten Effekte auf die Kinder hat. Und sie müssen lernen, die Reaktionen der Kinder zu verstehen und einzuordnen.
Welche Langzeitfolgen erleben Menschen aufgrund von PTBS?
Chronischer Stress wirkt sich auf den Körper aus. Betroffene leiden unter chronischen Schmerzen, sind anfälliger für Krankheiten und weitere psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Alkohol- und Drogenkonsum. All das kann zu Krankheiten, einem früheren Tod oder auch Suizidalität führen.
PTBS verändert das soziale Leben. Menschen verlieren ihre Arbeit, weil sie nicht mehr hingehen oder sich nicht konzentrieren können. Sie ziehen sich von Freunden zurück oder geben ihr soziales Umfeld auf. Isolation wiederum verschärft die psychische Belastung: ein Teufelskreis.
Als Psychotherapeutin hat Hjördis Lorenz in der Ukraine gearbeitet sowie Projekte im Libanon und in Großbritannien mit Fachexpertise unterstützt.
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